Istruzioni operative per la richiesta di prestazioni rimborso spese mediche

Escluse le prestazioni per la non autosufficienza le cui istruzioni sono riportate nell’apposito piano sanitario

 INFORMAZIONI ANAGRAFICHE

Al fine di consentire al Fondo di istruire correttamente le richieste di rimborso e procedere alle liquidazioni è obbligatoria la comunicazione delle seguenti informazioni anagrafiche del caponucleo e dei componenti del nucleo

familiare rientranti in copertura:

 -    Codice fiscale

 -    Data e luogo di nascita

 E’  obbligatoria  inoltre  la  comunicazione  del  codice  IBAN  del  caponucleo,  che  sarà  utilizzato  anche  nel  caso  di prestazioni relative ai familiari ancora inseriti nel nucleo dell’iscritto principale (ovvero, coniuge, convivente more uxorio, figli di età inferiore ai 26 anni o invalidi);

 Gli iscritti alle opzioni Familiari sono considerati a tutti gli effetti caponucleo;è quindi indispensabile che il Fondo disponga, per il buon esito dell’accredito delle prestazioni, delle  coordinate bancarie (codice IBAN) di un conto ad essiintestato o cointestato.

 In assenza delle suddette informazioni non sarà possibile procedere all’erogazione delle prestazioni richieste

 DOCUMENTAZIONE NECESSARIA AI FINI DELLA CORRETTA EVASIONE DELLE PRESTAZIONI

Si ricorda che il Fondo eroga prestazioni sanitarie in caso di malattia e/o infortunio; pertanto, la certificazione medica

delle prestazioni oggetto della domanda di rimborso, è indispensabile per verificare la sussistenza delle due casistiche. A tale scopo, ricordiamo che l’Art. 23 del vigente Statuto Assidai specifica che è sempre necessario allegare la suddetta certificazione, attestante la diagnosi. Ciò che si richiede, dunque, è la prescrizione della prestazione rilasciata dal proprio medico di base, o, in alternativa, che lo  specialistastesso, in sede di prestazione d’opera, indichi la patologiacerta o presunta che ha reso necessaria l’accertamento.

Si precisano in dettaglio i casi in cui la certificazione medica con diagnosi è obbligatoria:

-   Nel caso in cui Assidai liquidi ad integrazione(Fasi o altro Fondo analogo), si è convenuto con le Compagnie di

Assicurazione che esse si limitino a chiedere la certificazione medica solo per le prestazioni che possano sembrare dubbie o quando le stesse possano ricadere nel mero controllo o check –up non rimborsabile da Assidai.

Di seguito elenchiamo alcune casistiche per le quali risulta assolutamente necessario che la certificazione medica completa di diagnosi sia allegata alla richiesta di rimborso. Qualora tale documentazione non sia presente, sarà cura dell’Ufficio preposto richiederla direttamente all’iscritto, al fine di consentire la corretta istruttoria della pratica:

- sempre per le prestazioni ginecologiche (visite comprese);

- per le visite oculistiche;

- per le visite dermatologiche;

- per le fatture emesse da chirurgo plastico;

- per le prestazioni fisioterapiche;

- per le visite ripetute con cadenza mensile (es. visite psichiatriche);

- per i ricoveri (anche presso il SSN) e i day hospital si richiede sempre copia completa della cartella clinica;

- per le richieste relative a posizioni in carenza (preesistenza);

- per tutte quelle prestazioni di dubbia interpretazione da parte del liquidatore o che possano ricadere nelle esclusioni previste dall’art. 25 del vigente Statuto Assidai.

        Nel caso delle opzioni sostitutive (primo rischio):è sempre necessario che tutte le prestazioni di cui si chiede il rimborso siano accompagnate da relativa certificazione medica indicante la diagnosi certa o presunta.

Inoltre:

-           Nel  caso  di  interventi  ambulatoriali:  certificazione  medica  esplicativa  o  breve  relazione  clinica  descrittiva dell’intervento sostenuto.

-        Nel caso di ricoveri dovuti a forme morbose croniche:è sufficiente, in alternativa alla presentazione della cartella clinica, esibire una dichiarazione circostanziata della struttura in cui si certifica la degenza, o in alternativa una relazione medica; in caso di ricovero di durata annuale, tale certificazione dovrà essere presentata in allegato alla prima richiesta e sarà valevole per tutto il periodo. In nessun caso, comunque, potrà essere presa in considerazione un’autocertificazione da parte dell’iscritto.

-       Nel caso di Day Hospital oncologico:è sufficiente la produzione della lettera di dimissioni dettagliata (e/o il diario clinico per i day hospital ripetuti nel mese).

-       Nel caso di spese per gli accertamenti pre e post ricovero: devono essere indicate nella sezione del modulo riservata ai RICOVERI (anche se si tratta di visite specialistiche). Inoltre, nel caso in cui la richiesta di rimborso per detti accertamenti sia presentata non contestualmente (prima o dopo) alla richiesta  di  rimborso  per  le  spese inerenti i l ricovero, nel modulo devono essere indicati altresì: la data del ricovero; l’Istituto di Cura utilizzato; data di spedizione/rimborso della richiesta di prestazioni per le spese del ricovero stesso (ovvero specificare se il ricovero è stato “effettuato in convenzione diretta”).

 SCORPORO DEI COSTI

Nel caso in cui in una stessa fattura siano riportate più prestazioni, al fine di consentire una corretta liquidazione, è necessario che per ogni singola prestazione sia indicato il relativo importo di spesa. Ciò premesso, nel solo caso delleopzioni  integrative,  qualora  vi  sia  una fatturazione  unica  relativa  ad  una  visita  specialistica  e  ad  una prestazione extraospedaliera, sempreché quest’ultima sia prevista dall’opzione cui aderisce l’iscritto, si liquiderà l’importo dovuto, imputandolo al massimale delle extraospedaliere. In questo caso la visita specialistica non sarà computata nel conteggio numerico della franchigia.

Attivazione dei convenzionamenti diretti

Assidai mette a disposizione dei propri iscritti una Rete di Case di Cura e Ospedali convenzionati il cui utilizzo solleva gli stessi  dall'anticipazione  delle  spese,  che  saranno  poi  versate  alla  struttura  sanitaria  direttamente  da  parte  della Centrale Operativa che gestisce il servizio per conto del Fondo.

Il  servizio  di  convenzionamento  diretto  può  essere  utilizzato  per  i  ricoveri,  per  gli  interventi  ambulatoriali  e  le prestazioni di diagnostica  strumentale  indicate  alla  voce  "extraospedaliere",  a  condizione che  la  Convenzione  sia accettata, oltre che dalla Casa di Cura, anche dall'intera equipe medica curante (in difetto, non si potrà dar corso al pagamento diretto).

Possono accedere a tale servizio:

-       Gli iscritti alle opzioni integrative Assidai, che siano iscritti anche al FASI, attraverso un apposito circuito loro riservato e coincidente nella quasi totalità con le strutture convenzionate in forma diretta con il Fasi. Si precisa, pertanto, che l'intervento del FASI è un requisito necessario ai fini dell'attivazione del convenzionamento Assidai/Generali.

-       Gli iscritti alle opzioni sostitutive e familiari, che non presuppongono l’intervento del FASI o di altri Fondi potranno utilizzare la rete delle Case di Cura e dei Centri Clinici convenzionati con il Gruppo Generali. In questo caso gli iscritti si limiteranno a corrispondere il solo importo derivante dall'applicazione degli scoperti/franchigie previsti dalle specifiche opzioni di competenza.

 Perché l’attivazione vada a buon fine è necessario seguire alcune regole di seguito riportate: 

-    chiamare   il   numero   verde    800.21.61.10,   attivando   la   centrale   operativa   almeno   48   ore   prima dell’effettuazione della prestazione;

-    inviare un fax al numero 041.25.980.14, sempre con un anticipo di almeno 48 ore, con l’indicazione del

nome, cognome e numero di posizione Assidai, Casa di Cura ed equipe medica che s’intende utilizzare,

certificazione  medica  indicante  la  diagnosi  (certa  o  presunta)  che  ha  determinato  la  necessità  della

prestazione e descrizione del tipo di cura che sarà prestata;

-    per gli iscritti Fasi/Assidai, che le Case di Cura e i Centri Clinici inviino alla Centrale Operativa di Assicurazioni

Generali anche l’esito positivo dell’autorizzazione del Convenzionamento al Fasi;

-    all’ingresso  della  Casa  di  Cura/Centro  Clinico  convenzionato  si  consiglia  di  precisare  che  “si  è  iscritti

all’Assidai tramite il circuito di Assicurazioni Generali”. Questo faciliterà l’amministrazione delle Strutture

Sanitarie poiché il Fondo si serve del Network Generali, non convenzionando direttamente le Strutture

Sanitarie;

-    firmare l'apposito “modulo di autorizzazione al pagamento diretto” direttamente presso la Casa di Cura

Convenzionata.

Limitatamente ai soli iscritti per i quali lo Statuto preveda, ai sensi dell’Art.25, l'esclusione dal rimborso delle patologie preesistenti, la Centrale Operativa si riserva di valutare rapidamente la richiesta del pagamento diretto, in base alla documentazione medica trasmessa dall'iscritto. In ogni caso, sarà data tempestiva comunicazione scritta via fax al Centro Clinico convenzionato e telefonicamente all'iscritto, che abbia indicato il proprio recapito, relativamente alla possibilità di garantire il servizio di “pagamento diretto” delle spese (al massimo entro il primo giorno lavorativo utile successivo al ricovero). Inoltre, qualora in possesso della documentazione medica completa si evidenziasse l'impossibilità di provvedere al “pagamento diretto”, l'iscritto sarà tenuto a saldare gli importi riguardanti le prestazioni effettuate, direttamente al Centro Clinico convenzionato, ferma restando la possibilità di adire al Fondo per ottenere un secondo parere sull’indennizabilità del sinistro, seguendo la procedura di rimborso in forma indiretta.

Alcune spese quali telefono, bar, etc. non sono comprese nelle prestazioni Assidai e, pertanto, dovranno in ogni caso essere pagate dall’iscritto al momento delle dimissioni dal Centro Clinico. Le prestazioni pre e post ricovero, anche se effettuate nei Centri Clinici convenzionati, non rientrano nel servizio di “pagamento diretto” e saranno, peraltro, rimborsate facendone richiesta all'Assidai, secondo le usuali modalità di rimborso.